Introducción Sobre Injertos Óseos En Implantología Oral (1)
Información para Doctores
En pocas ocasiones durante nuestra práctica diaria encontramos pacientes con las condiciones ideales para la instalación de Implantes dentales, en muchos casos los pacientes se presentan con diferentes niveles de perdida de tejido óseo y blando, lo cual dificulta no solo el manejo quirúrgico, sino también el manejo protésico y el resultado estético final.
Por lo cual, la búsqueda por recuperar los tejidos perdidos y obtener mejores resultados estéticos en los tratamientos con implantes dentales ha sido el tema de muchas investigaciones científicas, permitiendo el desarrollo de diferentes alternativas y técnicas en cuanto a la Regeneración de Tejidos.
Por otro lado, independientemente a los mecanismos biológicos asociados a la técnica regenerativa y sus fundamentos, se busca priorizar los procedimientos menos invasivos y que tengan una adecuada relación costo beneficio.
Es entonces nuestro interés por medio de este artículo, realizar una breve revisión sobre los conceptos básicos de la Técnica de Regeneración Ósea Guiada y sus fundamentos biológicos.
Clasificación de los Defectos Óseos en la Planificación de Implantes
Cuando se examina un paciente clínicamente con respecto a la morfología ósea en la planificación de un tratamiento con Implantes Dentales, debemos considerar los siguientes aspectos terapéuticos básicos:
- La presencia de un defecto óseo,
- El tamaño o extensión de la zona edéntula a tratar,
- El nivel del hueso en los dientes adyacentes al defecto.
Una Variable Diagnóstica esencial, que guía al clínico en la elección del protocolo terapéutico más adecuado para llevar a cabo dicho procedimiento de regeneración, es el conocimiento profundo del tipo de defecto óseo que necesita ser tratado y la anatomía de la zona.
Existen diferentes clasificaciones de los defectos óseos, entre las más simples podemos encontrar la siguiente:
- Intraalveolares
- horizontales
- verticales.
Los defectos óseos Horizontales son los que se encuentran con mayor frecuencia y estos incluyen dehiscencias y fenestraciones. Por otro lado debemos reconocer que la regeneración del reborde alveolar en dirección vertical es la situación más exigente en la terapia de ROG. (1)
Por otro lado tenemos clasificaciones más completas que abordan de manera más descriptiva la mayoría de defectos que ayudaran a los clínicos en la toma de decisiones:
Defectos Óseos – Clasificación
- Alvéolo Post-Extracción
- Fenestración
- Dehiscencia
- Déficit Óseo en Sentido Horizontal
- Déficit Óseo en Sentido Vertical
1. Alvéolo Post-Extracción
Su morfología varía dependiendo principalmente de la prominencia radicular y del grosor de las paredes alveolares, pudiendo haber pérdida de una o más paredes alveolares.
Por lo que se lo subclasifica en:
-
Tipo I
Es un alvéolo post-extracción con todas sus paredes conservadas.
Ofrece condiciones muy favorables para la regeneración ósea espontánea, más allá de la inserción de un implante. -
Tipo II
Es un alvéolo post-extracción donde no están conservadas todas las paredes óseas.
La tabla ósea vestibular generalmente es la más delgada, por lo cual sufre un proceso de remodelación y reabsorción.
La colocación de un implante puede entonces requerir la utilización de una técnica regenerativa ya que éste, si bien se encuentra en el interior del defecto óseo, no queda completamente rodeado por las paredes óseas residuales.
2. Fenestración
Es un defecto óseo horizontal, que deja una exposición parcial de la superficie del implante, ya sea por vestibular o palatino-lingual, sin pérdida de la cresta ósea. Dependiendo de la relación existente entre la superficie implantaría expuesta y la tabla ósea circundante, se sub-clasifica a las fenestraciones en:
-
Tipo I
La superficie del implante expuesta se encuentra por dentro de los límites de la tabla ósea vecina.
Es un defecto más favorable a ser regenerado. -
Tipo II
La superficie del implante expuesta queda por fuera de los límites del tejido óseo adyacente.
Generalmente sucede cuando por razones estéticas y/o funcionales el implante es colocado con un perfíl de emergencia modificado, destruyendo de este modo una porción de la tabla ósea vestibular.
3. Dehiscencia
Es un defecto óseo horizontal, con una exposición parcial, no superior al 50 % de la superficie del implante, ya sea por vestibular o palatino-lingual, con pérdida de la cresta ósea.
Según la relación existente entre la superficie implantaria expuesta y la tabla ósea circundante se sub-clasifica a las dehiscencias en:
-
Tipo I
La superficie del implante expuesta se mantiene íntegramente por dentro de los límites del defecto óseo. -
Tipo II
La superficie del implante expuesta se encuentra por fuera de los límites del defecto óseo.
4. Déficit Óseo en Sentido Horizontal
Es un defecto óseo en sentido horizontal, caracterizado por un reborde residual de escaso espesor que dejaría expuesto por lo menos el 50% de la superficie del implante.
Dependiendo de la relación entre el implante y el reborde residual atrófico, la deficiencia ósea horizontal se sub-clasifica en:
-
Tipo I
Cuando la superficie implantaria se encuentra por dentro del defecto alveolar -
Tipo II
Cuando la superficie implantaria se encuentra por fuera de los márgenes de la tabla ósea involucrada.
5. Déficit Óseo en Sentido Vertical
Es un defecto óseo caracterizado por la reabsorción tridimensional del reborde residual, generando una ausencia completa de paredes óseas que puedan garantizar el espacio a regenerar.
La reabsorción del reborde residual en sentido vertical además de ser producto de la pérdida de piezas dentarias también puede estar agravada por el trauma mecánico que genera una prótesis parcial removible.
La relación con ciertas estructuras anatómicas, como ser el seno maxilar en la arcada superior, y el nervio dentario inferior para la arcada inferior, hace que la altura de tejido óseo disponible o presente se pueda ver aún más limitada para la colocación de los implantes.
Dependiendo del grado de reabsorción ósea el déficit en sentido vertical puede ser:
-
Tipo I
Cuando la insuficiencia ósea en sentido vertical es inferior a 3mm. (Mínima perdida en sentido Vertical) -
Tipo II
Cuando la insuficiencia ósea en sentido vertical es superior a 3mm. (Mayor perdida en sentido Vertical)
Sin embargo También puede existir una combinación entre el Déficit en Sentido Horizontal y Vertical. (2)
Bases Biológicas de la Regeneración Ósea
El hueso es el único tejido del organismo capaz de regenerarse, permitiendo la “restitutio ad integrum” del tejido tras el trauma. Cuando se produce una fractura, se coloca un implante osteointegrado o se realiza un injerto para aumentar el sustrato óseo antes de la inserción de implantes, lo que se pretende es la regeneración ósea, es decir, la formación de hueso nuevo que, tras un proceso de remodelado, sea idéntico al preexistente.
El hueso es un tejido dinámico en constante formación y reabsorción. Este fenómeno equilibrado, denominado proceso de remodelado, permite la renovación de un 5-15 % del hueso total al año en condiciones normales. El remodelado óseo consiste en la reabsorción de una cantidad determinada de hueso llevada a cabo por los osteoclastos, así como la formación de la matriz osteoide por los osteoblastos y su posterior mineralización. Este fenómeno tiene lugar en pequeñas áreas de la cortical o de la superficie trabecular, llamadas «unidades básicas de remodelado óseo».
Desde un punto de vista histológico, el hueso es un tejido conjuntivo mineralizado muy vascularizado e inervado, que está estructurado en laminillas de matriz osteoide calcificada. La disposición de estas laminillas es la que determina que el hueso sea cortical o esponjoso. Ambos están constituidos por osteonas. El hueso cortical o compacto se estructura en conductos de Havers recubiertos de laminillas en disposición concéntrica donde se sitúan los osteocitos. El hueso esponjoso o trabecular lo constituyen laminillas óseas en forma de red que delimitan cavidades areolares en cuyo interior se encuentra médula ósea.
Tanto el hueso cortical como el esponjoso contienen células especializadas, matriz orgánica y fase mineral. (3)
La secuencia de los procesos biológicos que se suscitan en la regeneración ósea se desarrolla en el siguiente orden:
- Respuesta inflamatoria y formación de hematoma inicial, con eritrocitos, plaquetas y fibrina (sangrado y coagulación).
- Las células del coágulo liberan interleuquinas y factores de crecimiento, originando la migración de linfocitos, macrófagos, precursores de osteoclastos y células mesenquimales pluripotenciales.
- Las señales moleculares anteriores promueven la diferenciación hacia células endoteliales, fibroblastos, condroblastos y osteoblastos, dando origen a un nuevo tejido fibrovascular, que reemplazará al coágulo inicial (fibroplasia y angiogénesis).
- Degradación del coágulo y limpieza de la herida (incluida la biodegradación parcial o total de la membrana).
- Formación de tejido granular.
- Síntesis proteica y mineralización de nuevo hueso.
- El hueso aparece inicialmente en forma de red constituida por trabéculas (el hueso esponjoso primario).
- El hueso esponjoso primario es sustituido por hueso secundario, posteriormente eliminado para eliminar la médula ósea, o transformado en hueso cortical primario mediante la ocupación de los espacios entre las trabéculas.
- Modelado (modificaciones en el tamaño y forma del hueso en función de reabsorción y aposición ósea) y remodelado óseo (transformación del hueso inmaduro, de tipo esponjoso, en hueso laminar más compacto). (4)
- La cicatrización del tejido óseo es mucho más lenta que la mucosa, de ahí que se hayan desarrollado productos, que favorezcan la misma y la aíslen de las células epiteliales.
Dichos materiales, no se aplican a todos los pacientes, sino a aquellos que, por distintas razones, necesiten de una cicatrización ósea acelerada, para poder rehabilitar el aparato estomatognático, con unos mínimos criterios funcionales y estéticos. Las técnicas que tratan de solventar estos problemas se denominan, técnicas de regeneración ósea guiada (ROG), cuyo objetivo es favorecer la formación de tejido óseo frente al tejido conectivo y epitelial en el proceso de cicatrización. (5)
En base a esto, debemos tener en cuenta que los protocolos tradicionales tienen un período de espera de 6 meses desde la Regeneración de un defecto óseo hasta la instalación de Implantes Dentales. Aunque existen protocolos con Biotecnologías como la Fibrina Rica en Plaquetas (PRF) que disminuyen este tiempo.
Te invitamos a leer la continuación de este artículo en Introducción sobre Injertos Óseos en Implantología Oral 2
Nota: La siguiente bibliografia será compartida en Introducción sobre Injertos Óseos en Implantología Oral 1 y 2.
BIBLIOGRAFIA
- Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. 5a edición By Lindhe. 1084-1085.
- Tinti C, Parma-Benfenati S. Clasificación clínica de los defectos óseos en relación con la colocación de implantes. Int J Periodontics Restorative Dent; 2003; 23:147-55.
- Bases fisiológicas de la regeneración ósea I. Histología y fisiología del tejido óseo. Isabel Fernández-Tresguerres Hernández-Gil 1, Miguel Angel Alobera Gracia 1, Mariano del Canto Pingarrón 1, Luis Blanco Jerez 2 Med. oral patol. oral cir. bucal (Internet) v.11 n.1 Madrid ene.-feb. 2006
- PRINCIPIOS BÁSICOS EN REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA. Dubraska Suárez. Centro de Investigaciones Odontológicas. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes. Mérida, Venezuela. ACTA BIOCLÍNICA. Volumen 2, N°3, Enero-Junio 2001
- ROG Sociedad Española de Cirugía bucal. Regeneración Ósea Guiada. Patricia Bargiela, Daniel Torres, J. Luis Gutiérrez. Vol. 4. pag 1-8. 2009
- Buser D; Dula K; Belser U:C; Hirt H-P; Schenk R.K. Lateral Ridge Augmentation Using Autografts And Barrier Membranes. J Oral Maxillofac Surg. 54:420 – 432 .1996
- Osteoinduction, osteoconduction and osseointegration T. AlbrektssonC. Johansson. Eur Spine J (2001) 10:S96–S101. DOI 10.1007/ s005860100282
- REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA Dr. Anibal Pagliai Girolamo. Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 – 2001
- Membranas en Reneración ósea Guiada Dr. Almarza, Camilo. Dr. Castro, Arnaldo. Implantología Oral y Oseointegración Universidad del Desarrollo. Junio 2011
- Three-dimensional architecture and cell composition of a Choukroun’s platelet-rich fibrin clot and membrane. Dohan Ehrenfest DM, Del Corso M, Diss A, Mouhyi J, Charrier JB. J Periodontol. 2010 Apr; 81(4):546-555.
