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Introducción sobre Fibrina Rica en Plaquetas PRF

Introducción sobre Fibrina Rica en Plaquetas PRFUna Segunda Generación de Concentrados Plaquetarios

La evolución de la Implantología Oral y de otras ramas de las Odontología han permitido desarrollar procedimientos para la regeneración de tejidos con los cuales podemos obtener tejidos como el Tejido óseo en zonas donde hace un tiempo atrás hubiera sido imposible, permitiendo la colocación de Implantes en pacientes de gran complejidad.

Los concentrados plaquetarios tienen un gran desarrollo con una fuerte base Biológica y Científica, lo cual los ha convertido en una herramienta a nuestro alcance que podemos ofrecer a nuestros pacientes.

En las ultimas dos décadas se ha dado el mayor entendimiento de las propiedades fisiológicas de las plaquetas en la reparación de heridas, lo que ha permitido incrementar las aplicaciones terapéuticas en diferentes formas, con diversos resultados. (1)

Historia

El uso de Fibrina ha sido registrado en la historia de la medicina desde 1915 donde el Dr. Grey (2), fue el primero en utilizar Fibrina de la sangre para controlar el sangramiento en una cirugía cerebral.

Pero fue hasta 1986 cuando Knighton & Cols reportaron por primera vez el primer resultado Clínico del uso de concentrados plaquetarios promoviendo cicatrización local.

Habiendo muchos investigadores destacados como Marx (PRP) en 1986 y Anitua (PRGF) en 1999, quienes aplicaron el uso de concentrados plaquetarios en cirugías Maxilofaciales y han realizado numerosas investigaciones al respecto en el área. (3)

En el 2000 el Dr. Choukrun, médico anestesista dedicado al tratamiento del dolor desarrolló la Fibrina Rica en Plaquetas (PRF), para el manejo de heridas de difícil reparación como tratamiento del dolor crónico, introduciendo el protocolo de PRF en Odontología desde el 2001. (4)

Concepto

El PRF puede ser considerado como un Biomaterial de Cicatrización autólogo que incorpora una matriz de Fibrina con leucocitos  plaquetas y Factores de Crecimiento, centrifugados desde una simple muestra de sangre. Hasta el momento el protocolo del PRF es el mas simple y bajo costo forma de producir un concentrado plaquetario.(5)

En mi experiencia personal el PRF es un Biomaterial que presenta muchas ventajas en comparación con otros protocolos plaquetarios anteriores, siendo de mas fácil manejo técnico, fuertes fundamentos científicos, buenas características de manipulación intraoperatoria y bajo costo.

El protocolo es muy sencillo, pues con una simple toma de sangre sin aspiración colocada rápidamente en tubos de 10 ml sin anti-coagulantes y centrifugada segun protocolo Dr Choukrun (quien desarrollo su propia dentrífuga para el protocolo), obtenemos una bio membrana autóloga clinicamente usable.

Fundamentos Biológicos

Concepto de Plaquetas

Recordemos entonces que las plaquetas son células sanguíneas anucleadas; en su citoplasma contienen numerosos gránulos (granulos alfa) donde se almacenan sustancias de distinta naturaleza, entre los que se encuentran los factores de crecimiento (GFs). Cuando dichas plaquetas se activan, se inicia la agregación plaquetaria y el contenido de estos gránulos es liberado. (6)

Siendo los elementos más importantes de las plaquetas dentro del proceso de cicatrización y reparación los Factores de Crecimiento y Leukocitos. Entonces García menciona que Los factores de crecimiento son una familia de señales peptídicas moleculares capaces de modificar las respuestas biológicas celulares, estando sobretodo involucradas en el control del crecimiento y diferenciación celular. Son mediadores biológicos que regulan la migración, proliferación, diferenciación y metabolismo celular. (7)

Factores de Crecimiento

Entonces podemos decir que los factores de crecimiento son proteinas liberados por los granulos alfa de las plaquetas al ser activadas por sustancias o estimulantes tales como trombina, cloruro de calcio y colágeno, entre otros. (8)

Brevemente, algunos de los factores de Crecimiento y los efectos que producen:

  • PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), está implicado en la reparación celular y en los mecanismos de proliferación celular. Además de su actividad mitógena es quimiotáctico para monocitos y macrófagos. También estimula la fagocitosis en los neutrófilos y monocitos. Estimula la síntesis de colágeno (Bennett NT, 1993; Stephan EB, 2000; Strayhorn CL, 1999).
  • VEGF (factor de crecimiento endothelial vascular), es un mitógeno selectivo para células endoteliales, su importancia queda de manifiesto por su acción angiogénica in vivo (Bennet NT, 1993).
  • TGFbeta (factor de crecimiento trasformado), mejora la deposición de matriz extracelular, aumentando la síntesis e inhibiendo la degradación (Sumner DR,1995; Alevizopoulos N,1997).
  • IGF-I (factor de crecimiento insulínico tipo I), es el más abundante en el tejido óseo, lo producen los osteoblastos y estimula la formación del hueso induciendo la proliferación celular, la diferenciación y la biosíntesis de colágeno tipo I (Ogata N, 2000); también se encuentra en cantidades importantes en las plaquetas. Cuando es liberado por éstas, es un agente quimiotáctico potente para las células vasculares endoteliales, originando un aumento de la neovascularización de la herida.
  • EGF (factor de crecimiento epidérmico), sus niveles plasmáticos no son detectables, pero en las plaquetas se encuentra en cantidades importantes. Tras la activación plaquetaria, se libera en cantidad suficiente para inducir la mitosis y la migración celular (Bennet, 1993). (9)

Mecanismo de Acción de las Plaquetas

Introducción sobre Fibrina Rica en Plaquetas PRFNormalmente las Plaquetas son atraídas a la herida o sitio injuriado, estimulando la formación de Fibrina y la cascada de la coagulación. Las Plaquetas activas o degranuladas liberan numerosas sustancias incluyendo las proteínas conocidas como Factores de Crecimiento (GF). Estos Factores estimulan y atraen las células madre indiferenciadas (Stem Cells) hacia el sitio de la herida, promoviendo la mitosis celular y estimulando la Osteogénesis y Angiogénesis. Las Citoquinas también son liberadas de los gránulos plaquetarios y estas modulan los procesos de activación, proliferación y diferenciación de los Leucocitos, jugando un papel importante en la inmunología (mecanismo de la inflamación).

Los concentrados plaquetarios entonces buscan elevar el nivel de plaquetas normales en el sitio de la herida, permitiendo una temprana migración celular al sitio afectado y por lo tanto acelerando el proceso de reparación. (10)

Estudios sugieren que el PRF puede disminuir el efecto doloroso de la inflamación natural para un acto quirúrgico, mediante la corrección de ciertos excesos destructivos nocivos durante el proceso de reparación de los tejidos de la herida y por lo tanto, podría ser un nodo regulador immune con habilidades de retro-control inflamatorio y por lo tanto explicar la reducción de la infección post-operatoria. (1)

Aproximadamente se encontraron un 97% de plaquetas y un 50% de leucocitos en la matriz de PRF, mostrando además una específica distribución tridimensional, dependiendo de las fuerzas de la centrifugación. Lo que le da mucho mejores cualidades en cuanto a recepción celular y sustancias que participan en la reparación de tejidos, además de una mejor manipulación clínica.(11)

Aplicaciones Clínicas

Dentro de todas las aplicaciones clínicas, se mencionarán las utilizadas en el campo de la cirugía oral y maxilofacial, a saber:

  • Reconstrucción de rebordes alveolares atróficos.
  • Elevación de seno maxilar.
  • Relleno de cavidades quísticas post quistectomía.
  • En exodoncias múltiples, para conservar la altura del reborde alveolar.
  • En defectos óseos generados por la desinclusión de caninos o terceros molares.
  • En defectos óseos periapicales, luego de una apicectomía, por ejemplo.
  • Regeneración ósea alrededor de implantes osteointegrados, rellenando el defecto inmediatamente luego de haber colocado el o los implantes.
  • En injertos óseos en bloque, para rellenar la zona donante, estimulando su regeneración y para cubrir y ayudar a remodelar el bloque a utilizar, compactándose las zonas limítrofes del injerto, evitando así los escalones óseos.
  • Reconstrucción de grandes defectos óseos post cirugía oncológica. (12)

En conclusión, las ventajas del PRF como un protocolo para obtención de concentrados plaquetarios son muchas, siendo un protocolo sencillo, autólogo y de fácil manipulación, permientiendo esta técnica ser aplicada más frecuentemente en nuestra práctica diaria.
Existe mucha literatura científica que lo respalda, debemos conocer muy bien el protocolo, sus fundamentos biológicos e indicaciones. Todavía queda mucho por investigar al respecto pero hoy por hoy el PRF es una muy buena alternativa si no la mejor en cuanto a concentrados plaquetarios.


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BIBLIOGRAFIA

  1. Regenerative Potential of Platelet Rich Fibrin In Dentistry: Literature Review. Vivek Gupta1, Vivek K. Bains1, G. P. Singh1, Ashish Mathur1, Rhythm Bains2 Asian Journal of Oral Health & Allied Sciences – Volume 1, Issue 1, Jan-Mar 2011
  2. Grey EG: Fibrin as a hemostatic in cerebral surgery. Surg Gynecol Obstet 1915;21:452-454.
  3. In Search of a Consensus Terminology in the Field of Platelet Concentrates for Surgical Use: Platelet-Rich Plasma (PRP), Platelet-Rich Fibrin (PRF), Fibrin Gel Polymerization and Leukocytes.
    David M. Dohan Ehrenfest1,*, Tomasz Bielecki2, Allan Mishra3, Piero Borzini4,
    Francesco Inchingolo5, Gilberto Sammartino6, Lars Rasmusson7 and Peter A. Everts. Current Pharmaceutical Biotechnology, 2012, 12, 1131-1137 1131,1873-4316/12.
  4. Apuntes conferencia Dr. Choukrun, Santiago de Chile Junio 2012.
  5. Use of an Autologous Leukocyte and Platelet-Rich Fibrin ( L-PRF) Membrane in Post-Avulsion Sites: An Overview of Choukroun’s PRF. Marco del corso, Michael Toffler, David M. Dohan. The journal of implant & Advanced Clinical Dentistry.
    27-35. Vol.1, No.9. December/January 2010
  6. Molecular mechanisms of platelet exocytosis: role of SNAP-23 and syntaxin 2 and 4 in lysosome release. Chen D, Lemons PP, Schraw T, Whiteheart SW. Blood. 2000 Sep 1;96(5):1782-8
  7. Plasma Rico en Plaquetas y su utilización en Implantología Dental
    GARCÍA GARCÍA V. CORRAL , BASCONES MARTÍNEZ A.
    Plasma Rico en Plaquetas y su utilización en implantologia dental. Av Períodon /Implanto. 2004; 16,2: 81-92.
  8. Platelet Concentrates – Part I. Indian Journal of Dental Sciences.
    Vishal Sood, Sujata Surendra Masamatti, Manish Khatri, Ashish Kumar, Vikas Jindal. June 2012 Issue:2, Vol.:4.
  9. BTI Implant System: El primer sistema de implantes con superficie bioactive. Autores; Dr. Eduardo Anitua, Dra. Isabel Andía Ortiz, Revista Maxillaris, Diciembre 2001.
  10. Autologous Platelet Concentrate for the Production of Platelet Gel. Carol A. Jameson, CP, MT(ASCP)SBB
    (Platelet Gel Technologies, Lexington, OH)
    DOI: 10.1309/3UA5HWYVKNCE01AR
    Submitted 2.14.06 | Revisions Received 5.17.06 | Accepted 7.13.06.
  11. Three-dimensional architecture and cell composition of a Choukroun’s platelet-rich fibrin clot and membrane.
    Dohan Ehrenfest DM, Del Corso M, Diss A, Mouhyi J, Charrier JB. J Periodontol. 2010 Apr;81(4):546-55.
  12. Actualización de la Técnica de Obtención y Uso del
    Plasma Rico en Factores de Crecimiento (P.R.G.F.)
    Dr. Mario Reyes M. Dra. Sandra Montero R. Dr. Julio Cifuentes F. Dr. Emilio Zarzar C. Revista Dental de Chile 2002; 93 (2): 25-28


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